Грозит ли нам эпидемия птичьего гриппа H7N9?

До недавнего времени самым опасным штаммом вируса птичьего гриппа считался H5N1. Мутации привели к изменению его патогенности для людей: вирус, который ранее поражал только птиц, приспособился к существованию в организме человека, при этом смертность от такого гриппа во много раз превышает показатели обычных сезонных эпидемий гриппа. Не так давно штамм птичьего гриппа H7N9 считался безопасным для человека, однако появились данные о критических мутациях и этого вируса.

Грипп — самое массовое вирусное заболевание на планете. Отличительной особенностью вируса, вызывающего это заболевание, является склонность к мутациям. Каждый год фиксируется преобладание определенного штамма — антигенной разновидности вируса (H2N1, H3N2, H1N1 и др.). В обозначении штамма буква H характеризует тип белка гемагглютина, N — протеина нейраминидазы.

В зависимости от антигенной структуры вирус гриппа распространяется с вариативной интенсивностью и может вызывать заболевания различной степени тяжести. Самая страшная пандемия в истории человечества была обусловлена вирусом H1N1: бушевавшая в 1918 году «испанка» («испанский грипп») унесла жизни более 50 миллионов человек, что составляло около 4% населения Земли, причем в некоторых странах вирус унес жизни 20% населения. Тот же штамм господствовал во время пандемии 2009 года, однако заболевание протекало существенно мягче с гораздо меньшими человеческими потерями.

В американском Центре по контролю и профилактике заболеваний хранится полный список вирусов гриппа. Специалисты Министерства здравоохранения США анализируют штаммы вируса гриппа и оценивают их по двум главным критериям — вероятности массового распространения до уровня пандемии и опасности заболевания для населения. В настоящее время список возглавляет разновидность птичьего гриппа H7N9, для которого показатель пандемичности равен 6,5 условных баллов, смертности — 7,5 баллов.

Штамм вируса H7N9 — возбудитель гриппа у птиц, при этом поражение человека встречается очень редко. Впервые случаи заболевания этим типом вируса гриппа были зафиксированы в 2013 году: этот возбудитель был выявлен у 135 жителей Китая, то есть вирулентность (заразность) оказалась достаточно низкой. Несмотря на то, что у птиц вирус H7N9 обычно вызывает легкие формы болезни, клиническая картина гриппа у людей в большинстве случаев оказалась тяжелой: умерло почти 25% всех заразившихся.

После вспышки гриппа H7N9 в 2013 году заболевание давало о себе знать ежегодно. Вирус мутировал таким образом, что вирионы получили возможность активно размножаться не только в организме птиц, но и в теле млекопитающих и человека. Нарастала не только патогенность, но и опасность: зараженные птицы стали все чаще погибать, а смертность среди инфицированных людей прогрессивно нарастала. За текущий год зафиксировано больше заболевших, чем за все 4 предыдущих года. К 20 сентября 2017 года подтверждено 1589 случаев заболевания людей птичьим гриппом H7N9, из них 39% умерли.

Группа ученых под руководством профессора-вирусолога Й. Каваока (университет Висконсин-Медисон) получили вирион H7N9 из клеток человека, умершего в этом году от птичьего гриппа. Исследования показали, что данный штамм прекрасно реплицируется в организме мышей, обезьян и хорьков. Заболевание у животных характеризовалось более тяжелой, чем обычно, клинической картиной. Наиболее вероятный путь передачи — воздушно-капельный. Самым тревожным сигналом для ученых оказалось развитие резистентности (устойчивости) штамма вируса H7N9 к препарату Тамифлю (осельтамивиру) — одному из немногих эффективных противовирусных средств, рекомендованных ВОЗ для лечения гриппа.

Ученые отмечают, что полученные в результате исследования результаты характеризуют только особенности заболевания у животных, и их не следует воспринимать в качестве точного прогноза течения болезни у человека. Поражение людей вирусом H7N9 имеет слишком малую историю, и достоверных данных за возможность передачи от человека к человеку пока нет. Вирусолог М. Пейрис (Университет Гонконга) обращает внимание на тот факт, что специалисты регистрируют только тяжелые случаи заболевания, поэтому для полноты картины не хватает данных об остальных зараженных. Ученый надеется, что пристальное наблюдение за ситуацией в течение предстоящих зимних месяцев дадут существенно больше информации.

Сравнивая штаммы H5N1 и H7N9 профессор Каваока все более склоняется к нарастающей опасности вируса H7N9. По данным вирусологических прогностических исследований для приобретения способности передаваться от млекопитающего к млекопитающему вирусу H5N1 необходимо претерпеть еще несколько мутаций, а структура штамма H7N9 уже, по-видимому, готова к этому.

Тем не менее пока нет точных доказательств возможности передачи птичьего гриппа H7N9 от человека к человеку. В ряде случаев грипп был зафиксирован у членов одной семьи, однако это не дает информации об источнике заражения для каждого из них: вполне возможно, что все они заразились от одной и той же птицы. Абсолютное большинство заболевших имели тесный контакт с птицами (при продаже на рынке, перевозке или домашнем содержании). В настоящее время официальная позиция Центра по контролю и профилактике заболеваний (США) по птичьему гриппу H7N9 сводится к утверждению о малом риске массового распространения этого штамма.

Специалист Имперского колледжа Лондона В. Барклай сообщает, что способность передачи вирионов от человеку к человеку пока отсутствует или недостаточна, поэтому в ближайшее время пандемии опасаться не стоит. Она также обращает внимание на тот факт, что даже в экспериментах группы Каваоки уровень вирулентности штамма H7N9 у хорьков оказалась относительно невысока и находилась в пределах, характерных для низкопатогенных микроорганизмов. Вирусолог предположила, что, несмотря на увеличение количества заболевших, способность вириона к распространению практически не превышает тот же показатель 2013 года.

По мнению некоторых вирусологов установленная профессором Каваока резистентность (устойчивость) вируса к осельтамивиру может сыграть и положительную роль. Мутация, которая привела к снижению эффективности препарата Тамифлю в влечении гриппа, затронула структуру протеина, расположенного на поверхности вириона и участвующего в процессе проникновения внутрь клетки зараженного организма. Таким образом, данная мутация ослабляет штамм H7N9, что приведет к более мягкому течению заболевания.

Снижение агрессивности вируса H7N9 несомненно радует, но это не означает, что можно не заниматься проблемой птичьего гриппа. Почти 20 лет назад у штаммов H1N1 была обнаружена похожая мутация H274Y, которая обусловила резистентность к осельтамивиру и одновременно снизила патогенность среди подопытных грызунов. Однако последующие мутации компенсировали ослабление вириона: появились высокопатогенные штаммы, устойчивые к Тамифлю. К 2008 году практически все штаммы H1N1, циркулирующие во время эпидемии, оказались устойчивыми к препарату.

Повышение резистентности к Тамифлю диктует необходимость разработки новых противовирусных средств. В перспективе на смену осельтамивиру может прийти новый экспериментальный препарат Авиган (Фавипиравир). Механизм его действия связан не с блокированием поверхностного протеина, а с изменением фермента, участвующего в репликации (размножении) вириона. В экспериментах на животных Авиган показал свою эффективность при лечении заболеваний, вызванных многими штаммами гриппа, в том числе H7N9. Однако пока неизвестно, как поведет себя препарат в терапии гриппа у людей.

Учитывая особенности вируса гриппа, следует предположить, что штаммы продолжат менять свою антигенную структуру и, вполне возможно, приобретут резистентность и к новому препарату. Однако пока не обнаружен ни один вирус, на который бы не действовал Фавипиравир. Тем не менее важно продолжать клинические исследования и разработку противовирусных средств с другим механизмом действия.

Другой способ профилактики птичьего гриппа — вакцинация. В настоящее время ведутся работы над созданием вакцины для штаммов H7N9. Активно используются и другие противоэпидемические мероприятия: в 2013 году, во время первой вспышки птичьего гриппа по указанию органов эпиднадзора Китая были закрыты птичьи рынки, а сами птицы подверглись массовому уничтожению. Однако уже спустя 2 года вышеуказанные предупредительные меры стали соблюдаться далеко не всегда и не везде.

Исследования показали, что в отличие от вируса H5N1, патогенного как для кур, так и для уток, штамм H7N9 поражает только кур. Китайские птицефермы выращивают уток «выгульным методом», при котором не исключен тесный контакт домашней и дикой птицы. Поэтому штамм H5N1 может распространяться далеко за пределы Китая, а грипп H7N9 гораздо легче сдерживать и контролировать: достаточно жестких ограничительных мер на вывоз продукции.

Специалист медицинского комплекса Маунт-Синай (США, Нью-Йорк) А. Гарсия-Састре предполагает, что высокая патогенность мутировавших штаммов может сыграть и положительную роль. Дело в том, что стертая клиническая картина гриппа у птиц ограничивала возможности эпидемических мероприятий, так как было сложно своевременно выявить и изолировать пораженную птицу. Мутации привели к повышению тяжести заболевания, а это дает возможность проводить противоэпидемические мероприятия с гораздо большей результативностью.

Важно предупредить распространение птичьего гриппа за пределы Китая, а для этого потребуется жесткая кампания по уничтожению зараженных птиц. К сожалению, подобные усилия с вирусом H5N1 оказались недостаточно эффективными: с 2003 года заболевания птичьим гриппом фиксируются на всех континентах в большинстве стран мира.